Inschrijven – Huisartspraktijk de Jong en van der Wel – Kapelle

Let op woensdag 29 maart zal in verband met het installeren van een nieuw computersysteem de praktijk en apotheek gesloten zijn. De praktijk is wel bereikbaar voor spoedgevallen.

Om u nog beter van dienst te zijn kunt u op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, gezondheid, nieuws en nog veel meer. Wat vindt u verder op onze site? Lees hoe u ons kunt bereiken voor afspraken en waar u ons kunt vinden.

Naast informatie over de praktijk zijn er verschillende formulieren en diensten voor u beschikbaar!

Huisartspraktijk de Jong en van der Wel
Biezelingsestraat 57 4421 BN Kapelle

Inschrijven

Wanneer u in Kapelle woont en u zich wilt inschrijven in onze praktijk, kunt u het inschrijfformulier invullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartspraktijk de Jong en van der Wel
Biezelingsestraat 57
4421 BN Kapelle

Toestemming

Datum van tekenen: 30-03-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Wilt u bij inschrijven (bij opmerkingen) aangeven of u wel of geen toestemming geeft om uw
gegevens beschikbaar te stellen via het LSP? Kijk voor informatie LSP onder de kop : toestemming LSP